Десет хиляди души по цял свят всяка година попадат в капана на вегетативното състояние и когато четете това, продължават да се намират там – между живота и смъртта. Трима учени работят над това да ги освободят.
„Представете си, че се събуждате, затворени в кутия – казва Адриан Оуен. – Тя идеално ви обгръща целите, до края на пръстите. Това е странна кутия, защото вие можете да чувате абсолютно всичко, което се случва покрай вас, но гласът ви не може да бъде чут.
Тази кутия толкова плътно прилепва върху лицето и устните ви, че ви лишава от възможността да говорите или издавате звуци. Отначало всичко това прилича на игра. След това разбирате, че е сериозно, че е реалност.
Виждате и чувате как вашите близки оплакват участта ви. Прекалено ви е студено. След това ви става много горещо. Постоянно искате да пиете. Посещенията на приятели и роднини стават все по-редки. Вашият съпруг (или съпруга) вече има свой живот. И вие нищо не можете да направите с всичко това.“
С Оуен разговаряме по скайпа. Аз съм в Лондон, във Великобритания, а той е в друг Лондон, на три хиляди и половина мили оттук, в канадския университет в Западен Онтарио. Червеникавата коса и късо подстриганата брада на Оуен приемат застрашителни размери на моя екран, когато той започва емоционално да описва страданията на тези, които не могат да разкажат сами за това – неговите пациенти.
Хората във вегетативно състояние се намират в съзнание, но не осъзнават това. Очите им са отворени и понякога погледът им започва да блуждае. Те са способни да се усмихват, да стиснат чужда ръка, да плачат, да стенат. Но не реагират на ръкопляскане, неспособни са да виждат и не разбират отправената към тях реч.
Движенията им не са осъзнати, а рефлекторни. Създава се впечатлението, че са загубили спомените, емоциите и стремежите си – тези качества, които правят всеки от нас индивид. Съзнанието им е затворено. И все пак, когато видите отворените им очи и потрепването на клепачите им, ви се иска да разберете какво е това – проблясък на съзнанието?
Преди десет години отговорът би бил сурово и категорично „не“. Днес всичко се е променило. Използвайки скенери, Оуен е открил, че някои, макар да се оказват в капана на своето тяло, в една или друга степен не губят способност да мислят и чувстват.
По ирония на съдбата в последните десетилетия броят на пациентите с разстройства на съзнанието е нараснал преди всичко поради това, че възможностите на лекарите по спасяване на пациенти с доскоро несъвместими с живота травми се разширяват.
Днес тези, които са се озовали в капана на собственото си неподвижно тяло, напълно или частично загубили способността да мислят, стават обитатели на клиники и частни лечебници по цял свят. Само в Европа броят на новите случаи на кома според някои оценки е около 230 000 на година, от които 30 000 души вече няма да излязат от вегетативно състояние. Такива хора могат да се нарекат нещо като артефакти на съвременната интензивна терапия – едновременно и трагични, и скъпи за съхранение.
Всичко това е до болка известно на Оуен. През 1997 г. негова близка приятелка тръгнала както обикновено с велосипеда си на работа. Ана (името ѝ е променено) имала отслабен участък на мозъчен кръвоносен съд (аневризма на главния мозък). Пет минути след като се качила на колелото, съдът се спукал и момичето се блъснало в дърво. Оттогава тя не е идвала в съзнание и се намира в това състояние и до днес.
Трагедията потресла Оуен, но в същото време нещастният случай с Ана предрешил това, с което той ще се занимава в бъдеще. Оуен си задал въпроса, съществува ли начин да се определи кой от такива пациенти се намира в безсъзнателно, коматозно състояние, кой – в съзнание, и кой – някъде по средата.
В същата 1997 година той се преместил в отдела на Британския съвет по медицински изследвания в Кеймбридж, който се занимава с изучаването на мозъчната дейност и където още тогава изследователите използвали различни методи за сканиране.
Например методът позитронно-емисионна томография се прилага за изучаването на различни обменни процеси в главния мозък. Методът функционална магнитно-резонансна томография помага да се открият в работещия главен мозък най-слабите импулси на кръвоток, позволяващи да се открият центровете на активност. Оуен си задал въпроса, може ли да се използват тези методи за установяване на контакт с пациенти, които са заседнали подобно на неговата приятелка в сивата зона между способността за усещания и забравянето.
Съзнателно решение
Преди половин век, ако сърцето престанело да бие, човекът се обявявал за мъртъв – дори ако е бил в пълно съзнание. Именно с това вероятно може да се обяснят многобройните сензационни истории за „възкръсване от мъртвите“. А съвсем наскоро, през 2011 година, местният съвет на провинция Малатия в Централна Турция обяви, че строи морга със система за оповестяване и хладилници, чиито врати могат да се отварят отвътре.
Проблемът е в това, че научно определение на смъртта, както и определение на съзнанието така и не е открито. Понятието „да бъдеш жив“ вече не е свързано с наличието на биенето на човешкото сърце, обяснява Оуен. Например ако имам изкуствено сърце, нима това означава, че съм починал?
Въпросът става още по-заплетен, ако се замислим за всички, които са попаднали в мрачния свят между нормалния живот и смъртта – от тези, при които проблясъците на съзнанието се сменят с неговото помрачаване, които са се оказали в „минимално съзнателно състояние“, до тези, на чието здраве е била нанесена сериозна щета и се намират във вегетативно състояние или кома.
През 60-те години неврологът Фред Плам от Ню Йорк и неврохирургът Брайън Дженет от Глазгоу провели новаторско изследване в опит да разберат и класифицират нарушенията на съзнанието.
Плам измислил термина „синдром на затворения човек“, при който пациентът се намира в съзнание и разбира всичко, но не може да се движи и разговаря. Дженет съвместно с Плам разработил „скала на комата Глазгоу“ за оценка на нейната дълбочина, а след това я допълнил със „скала на изходите Глазгоу“, позволяваща да се установят шансовете за възстановяване и да се даде прогноза – от смърт до лека инвалидност.
Заедно те въвели в обращение термина „постоянно вегетативно състояние“, описващо състоянието на пациенти, при които „се наблюдават периоди на бодърстване, когато очите им са отворени и се движат; тяхната способност към реагиране се ограничава до примитивни ортостатични (свързани с положението на тялото) и рефлекторни движения на крайниците и те никога не разговарят“.
През 2002 година Джанет бил в екип невролози, които използвали термина „апаличен синдром“ (бодърстваща кома) за описание на тези, които понякога се събуждат и частично се намират в съзнание, които проявяват хаотични признаци на съзнание, като в дадени моменти са в състояние да следват прости инструкции, а в други моменти – не.
И все пак дори днес още се спори аз това кой се намира в съзнание и кой – не.
Спасително сканиране
Кейт Бейнбридж, 26-годишна учителка, изпаднала в кома три дни след като я повалило остро респираторно заболяване. Главният ѝ мозък, а също зоната в горната част на гръбначния мозък (мозъчният ствол) се възпалили. Няколко седмици след като инфекцията отминала, Кейт излязла от комата, но състоянието ѝ било диагностицирано като вегетативно.
За щастие д-р Дейвид Менън, който я наблюдавал в интензивното отделение, оглавявал лабораторията в наскоро открития Център по визуализация на мозъка „Волфсон“ в Кеймбридж, където тогава работел и Адриан Оуен.
През 1997 г., четири месеца след диагностицирането на вегетативното състояние, Кейт станала първият пациент от подобен род, изучаван от кеймбриджкия екип. Резултатите, публикувани през 1998 г., се оказали доста неочаквани и дори нетрадиционни. Кейт не само реагирала на лица, но и реакциите на нейния мозък били неотличими от реакциите на здрави доброволци.
Резултатите от сканирането показали висока мозъчна активност в задната част на нейния мозък, наречена вретеновидна гънка, помагаща да се разпознават лица. Кейт станала първата пациентка, при която комплексната визуализация на главния мозък показала „скрита когнитивна функция“. Разбира се, предмет на спор по това време станал въпросът какво именно е бил този отклик – рефлекс или сигнал на съзнанието.
Резултатите имали огромно значение не само за науката, но и за самата Кейт и родителите ѝ. „Свидетелството за съществуването на съхранени когнитивни способности свали от дневен ред нихилистичния подход, разпространяващ се върху такива болни като цяло, и подкрепи решението за продължаване на агресивното лечение на Кейт“, спомня си Менън.
В края на краищата след половин година Кейт преодоляла суровото изпитание. „Лекарите казваха, че не съм чувствала болка – разказва тя. – Много грешаха.“ Понякога тя плачела, но сестрите мислели, че това е просто рефлекс. Тя се чувствала изоставена и безпомощна. Болничният персонал нямал и понятие как страдала тя от действията им.
Кейт ужасно се страхувала от физиотерапията – медицинските сестри никога не обяснявали какво правят с нея. Тя изпадала в ужас, когато отстранявали слузта от белите ѝ дробове. „Не мога да ви опиша колко страшно беше, особено изпомпването през устата“, пише тя.
В даден момент болката и отчаянието толкова се натрупали, че тя се опитала да си отиде от живота, спирайки дишането си. „Не можех да накарам своя нос да не диша, така че това не сработи. Изглежда, тялото ми не искаше да умира.“
Кейт казва, че възстановяването ѝ изглеждало не като включване на светлина, а по-скоро като постепенно пробуждане. Изминали пет месеца, преди тя да може да се усмихне. По това време вече била останала без работа, загубила обоняние и вкус, а също и много от нещата, необходими за нормално бъдеще.
Сега, когато отново е с родителите си, Кейт е практически недееспособна и се нуждае от инвалидна количка. 12 години след болестта тя отново е започнала да говори. И макар все още да е сърдита на болничния персонал заради отношението им към нея в това състояние, тя е благодарна на всички, които са помогнали на нейното съзнание да излезе от капана.
Ще играем ли тенис?
През 90-те години лекарите били сигурни: нито един пациент в постоянно вегетативно състояние не е в съзнание. И не е важно, че при вглеждане в едно или друго изображение мозъкът на пациента се активизира, тъй като аналогичен резултат може да се постигне и при намираща се под наркоза маймуна.
Ако изхождаме от стария лекарски опит, то мозъкът, лишен от постъпване на кислород в резултат на сърдечен пристъп или инсулт, едва ли би бил способен да се възстанови изобщо, ако това не се е случило през първите няколко месеца. Такива пациенти ги чакала участ, която, според много хора, е по-лоша от самата смърт – те стават живи мъртъвци.
Лекарите, преизпълнени с най-добри намерения, смятали за съвсем приемливо да прекъснат живота на „пациента растение“, лишавайки го от храна и вода. Това била епоха, която Стивън Лорис от лиежката лаборатория, където изучават хора в такова състояние, нарича „терапевтичен нихилизъм“.
Оуен, Лорис и Николас Шиф (медицински колеж „Вейл“ на Корнуелския университет, САЩ) предложили да се преразгледа подходът към редица пациенти, намиращи се във вегетативно състояние. Някои от тях дори можело да се квалифицират като пребиваващи в пълно съзнание, но „затворени отвътре“.
Въпреки това научните среди се съпротивлявали упорито на това. „Враждебността, с която се сблъскахме, излиза далеч извън рамките на обикновения скептицизъм“ казва Шиф. Обръщайки се назад, Лорис прави пауза и едва забележимо се усмихва: „Лекарите не обичат, когато им казват, че не са прави.“
След това настъпила 2006 година. Оуен и Лорис настойчиво се опитвали да намерят сигурен начин за общуване с пациентите във вегетативно състояние, сред които била и Джилиан (името е променено). През юли 2005 година това 23-годишно момиче пресичало улицата, докато си говорело по мобилния телефон. Тя била блъсната от две коли.
Пет месеца по-късно невероятен случай на интуитивна прозорливост позволил на Джилиан да „излезе от кутията“. „У мен просто възникна предчувствие – казва Оуен. – Попитах здрава пациентка да си представи как играе тенис. След това я помолих да си представи как се разхожда из стаите на своя дом.“
Мислената визуализация на играта на тенис активира частта от мозъка, наречена допълнителна моторна зона, която участва в мисленото моделиране на движенията. Но визуализацията на разходките из вкъщи активира парахипокампалната гънка, преминаваща през ядрото на мозъка, задната теменна кора и страничната премоторна зона.
Двете активности се отличават една от друга толкова силно, колкото „да“ и „не“. Така че ако накарате човек да си представи игра на тенис като „да“, а разходката из дома като „не“, той е способен да отговаря на въпроси с помощта на магнитно-резонансна томография.
Поглеждайки във „вегетативния“ мозък на Джилиан със скенер, Оуен я накарал да си представи същото – и видял двете активности, удивително подобни на тези при здравите доброволци. Това бил моментът на истината. Оуен можел да чете нейните мисли.
Случаят на Джилиан, публикуван в сп. Science през 2006 г., обиколил първите страници на вестниците по цял свят. Резултатът предизвикал удивление и разбира се, недоверие. „Ако не се впускаме в подробности, получавах от свои колеги електронни писма от два вида – разказва Оуен. – Те или пишеха „Това е страхотно, браво!“, или „Как можеш да твърдиш, че тази жена се намира в съзнание?“.
Тоест нетрадиционните твърдения изискваха не по-малко нетрадиционни доказателства.
Доверявай се, но проверявай
Парашкев Начев, който сега е неврофизиолог в Лондонския университетски колеж, казва, че е възразявал срещу доклада на Оуен от 2006 г. не поради неправдоподобност или недостатъчен статистически анализ, а поради „грешност на изводите“. Макар мозъкът, намиращ се в съзнание, в хода на визуализация да пуска определена активност, това не е задължително да значи, че аналогична картина на активност свидетелства за присъствието на съзнание.
Според Начев същата област от мозъка може да бъде активирана при множество други обстоятелства, с връзка със съзнанието или без. Освен това той твърди, че в действителност на Джилиан не е била предложена реалната възможност за избор на визуализация на играта на тенис. Подобно на това как липсата на отговор може да бъде свързана с неспособността да реагира или на решението да не сътрудничи, директният отклик на простата инструкция може да бъде както съзнателно решение, така и не повече от рефлекс.
Необходимо е по-малко да разсъждаваме и повече да се опираме на данните, смята Оуен.
Последващото изследване, чиито резултати били публикувани от Оуен, Лорис и колегите им през 2010 година, обхванало тестване на 54 болни, намиращи се според клиничната диагноза във вегетативно състояние или в будна кома. Петима от пациентите реагирали като Джилиан. Четирима от тях при постъпване се намирали във вегетативно състояние.
Оуен, Шиф и Лорис проработили алтернативни обяснения на това, което наблюдавали, и признали например, че активирането на изучаваните от тях мозъчни области, когато задават на пациентите въпроси, може да протича и по друг начин.
Но отчетът, публикуван през 2010 година, изключва като обяснение такива автоматични модели на поведение. Той гласи, че активирането се съхранява прекалено дълго, за да свидетелства за още нещо освен за намерение.
Оуен е благодарен на своите критици. Те например го тласнали към разработката на метод за задаване на въпроси на пациентите, чийто отговор е известен само на тях. „Не може да се общува безсъзнателно – това просто е невъзможно – казва той. – И ние победихме в този спор.“
След публикувания от Оуен отчет в сп. Science през 2006 г. изследвания, провеждани в Белгия, Великобритания, САЩ и Канада, показват, че диагнозата на значителна част от пациентите, чието състояние е било класифицирано в последните години като вегетативно, се оказала грешна.
По оценка на Оуен възможното количество грешни диагнози е от порядъка на 20%. Шиф, който използва за оценка количеството такива диагнози по друг метод, отива още по-далече. Според него, според резултатите на последните изследвания, около 40% от пациентите, чието състояние се смята за вегетативно, при по-внимателно изследване се оказват частично в съзнание.
Сред тази група пациенти има и такива, които, както показват скенерите, са способни да общуват и трябва да бъдат диагностицирани като „затворени отвътре“, ако се намират в пълно съзнание, или като намиращи се в будна кома, ако възможностите им ту нарастват, ту секват.
През 2009 г. екипът на Лорис задал на един от 54-те изследвани от него и Оуен пациенти серия въпроси, чиито отговори били „да“ или „не“. Това била съвсем обикновена задача – за да отговори с „да“, пациентът трябвало да си представи игра на тенис, а с „не“ – разходка из дома си.
Пациентът, който в продължение на пет години се намирал във вегетативно състояние, успял да отговори на пет от шестте въпроса за предишния си живот – и всички отговори били правилни. Бил ли е по време на отпуск на определено място? Казва ли се баща му еди-как си? Според Лорис това бил изключително вълнуващ момент.
Откакто Начев за първи път подложил работата на Оуен на критика, той не е променил гледната си точка: „Смятам целия този медия цирк за доста пошъл. Роднините на болните и без това се намират в постоянен стрес.“
Оуен е твърдо убеден, че върху лекарите лежи моралната отговорност да поставят правилна диагноза дори ако резултатите са способни да предизвикат чувство на вина, безпокойство или стрес. „Длъжни сме да дадем на всички пациенти максимален шанс да получат точна диагноза, за да им предоставим подходящи грижи, които съпътстват тази диагноза.“
Ефект на мъртвата сьомга?
Изкуството за четене на мисли постоянно се усъвършенства. Може би най-перспективният метод е електроенцефалографията (ЕЕГ), която с електроди, прикрепени към кожата на главата, позволява да се открие „потрепването“, възникващо в резултат на електрическата активност в главния мозък.
Този метод е евтин и бърз (изоставането се измерва в милисекунди, в сравнение с 8 секунди при МРТ), което позволява на научноизследователската група да задава по 200 въпроса за 30 минути. Освен това този метод е приложим и към пациенти с признаци на спастично съкращаване на мускулите, а също към пациенти, за възстановяването на които са използвани импланти.
„Това е изключително уязвим контингент пациенти и тяхното преместване никога не е лесно – казва Оуен, чийто екип е оборудвал джип за тази цел. – Вместо това ние качваме апаратурата в нашия ЕЕ-джип и сами отиваме при тях.“
Екипът на Шиф се отнася скептично към това, че именно тази конкретна методика на ЕЕГ, използвана с детектори, работи. „Трябва да се пазим от „ефекта на мъртвата сьомга“, признава Лорис, имайки предвид очевидно някое несериозно изследване на умряла риба, въз основа на което са направени напълно сериозни изводи за ограничените възможности на МРТ.
Тази методология не би могла да различи реалната активност на мозъка от обикновения фонов „шум“, давайки основания да се смята, че в главата на мъртва атлантическа сьомга, поставена в скенер, е протичал мислителен процес.
„Ние не смятаме „мъртвата риба“ за повод за възторг – казва Лорис, – но от друга страна, не искаме да бъдем излишно консервативни и да настояваме на статистика, пропускайки нещо важно.“
Лъч светлина в тъмното царство
Днес е станало нормално да се мисли за граничното състояние между живота и смъртта в категориите на мозъка, а не на сърцето. При пациента, който се намира в устойчиво вегетативно състояние, мозъчният ствол все още функционира, позволявайки на човека да диша без чужда помощ.
Такива пациенти могат да се намират (в определена степен) в съзнание и да съхранят някои шансове за възстановяване. За сравнение позиционно-емисионната томография на човек с мъртъв мозък показва черна празнина в черепа, пустинен мозъчен пейзаж без шансове отново да се върне в активно състояние. Организмът на такъв човек не оцелява без изкуствена помощ.
Шиф смята, че прилагането на уреди в съчетание с лекарствени препарати и клетъчна терапия, поставящо основата за ново поколение диагностика и лечение, ще позволи да се освети тъмната зона между съзнателното и несъзнателното.
„Още не сме постигнали тази цел“, подчертава той. Голяма част от работата, извършена до днес, показва важността от сканиране на мозъка за този контингент пациенти като цяло, но в крайна сметка са необходими сигурни методи, които ще работят за всеки пациент.
„Предстои ни още да проведем няколко неголеми, но удивителни изследвания, които ще покажат какво изобщо е възможно в отделни случаи. И тогава всеки от пациентите ще получи това, което може да му помогне“, казва Шиф. Той е сигурен, че напредък във всеобщото възприятие на проблемите рано или късно със сигурност ще има.
Лорис смята, че вероятно трябва да започнем с езика, използван за описание на такива пациенти. Той иска да замени некоректния термин „вегетативно състояние“ с неутралния „несъзнателно (пасивно) бодърстване“.
Независимо от заобикалящия го скептицизъм, от трудностите в работата с такива различни един от друг пациенти, от трудностите в стандартизацията на диагнозата, изследването постепенно се придвижва напред. То вече е направило това, което преди е било немислимо за хората във вегетативно състояние – някои от тях например успели да съобщят на своите лекари, че се нуждаят от болкоуспокояващи.
Пълната версия на статията от раздела BBC Future можете да прочетете тук.
